看護師に必須の用語『看護サマリー』

看護師に必須の用語『看護サマリー』

看護サマリーとは何か？

看護サマリーとは、患者の病歴や治療・看護等の情報を要約した書類のことである。看護要約、退院時サマリー、退院時要約とも呼ばれている。

患者が転院または退院する際や病棟が変わる際に、次の受け入れ先（施設、家庭、別の病棟など）でスムーズなケアと継続的な看護が続けられるようにするため、看護師が作成する。次の受け入れ先で患者の疾患に影響を与える可能性もあるため、患者の看護を引き継ぐにあたり、非常に有効なものである。

特に、高齢者の増加とともに、退院後の介護施設での受け入れについて、看護サマリーは重要な医療情報となっている。

看護サマリーの記載内容

看護サマリーの記載内容は、患者さんの基礎情報、現病歴、既往歴、ADL（日常生活動作）、使用している薬、看護上の問題点などです。

患者の基礎情報には、氏名、生年月日、住所、連絡先などを記載します。現病歴には、現在罹っている病名（医師から診断されたもの）、入院時から退院時までの経過や症状、治療・看護の内容、現在の身体状況などを記載します。既往歴には、今までに患ったことのある病気を記載します。

ADL（日常生活動作）とは、歩行や食事、排泄、更衣、入浴などの日常生活を送る上で不可欠な基本的動作のことです。ADLについては、できることとできないことを明確にして、次の受け入れ先で必要と思われる看護内容を記載します。

使用している薬には、投与している薬の内容や服用方法、管理方法などを記載します。看護上の問題点とは、これまでの看護で問題となったことを分析し、今後看護を継続する上で必要と思われること、この先に起こり得るリスクなどを記載します。

看護サマリー作成の課題と対策

-看護サマリー作成の課題と対策-

看護サマリーは、患者の転院や退院、あるいは病棟が変わる際に、次の受け入れ先でスムーズなケアと継続的な看護が続けられるようにするために作成される重要な書類です。しかし、医療現場においては、多数の看護師が一人の患者を担当することや多忙のため、情報の共有が困難であるという課題があります。これにより、看護サマリーの作成に時間や手間がかかってしまうのです。

この課題を解決するためには、日頃から情報交換を行い、メモをとることや、看護サマリー作成時に目的を明確にすることが重要です。例えば、看護師同士で患者の情報を共有するためのカンファレンスを定期的に開催したり、患者の病状や看護内容を記録するための電子カルテを活用したりすることで、情報の共有を円滑にすることができます。また、看護サマリーを作成する際に、その目的を明確にしておくことで、必要な情報を漏れなく記載することができ、作成時間の短縮にもつながります。

さらに、看護サマリーの作成を効率化するためには、テンプレートを活用することも有効です。テンプレートを使用することで、看護サマリーに必要な項目を漏れなく記載することができ、作成時間の短縮にもつながります。また、テンプレートを使用することで、看護サマリーの質を向上させることもできます。